Contoh Proposal BANSOS

wayit eko prabowo 19:55:00

Tuban, 11 Juni 2012

 
Kepada Yang Terhormat
Nomor        : -                        Bapak Bupati Tuban
Lampiran    : 5 ( Lima ) Lembar                di -
Perihal        : Permohonan bantuan Bansos     Tuban

         (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah….)

 
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan adanya Program Bansos ……………… …………………………….. (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...) diwilayah Kabupaten Tuban Tahun Anggaran 2012, maka kami pengurus (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………..) Dk……….. RT…RW……….Desa………….Kecamatan Soko Kabupaten Tuban.
Mengajukan permohonan untuk dapatnya bantuan Bansos sebagaimana program Pemerintah Daerah kabupaten Tuban Tahun Anggaran 2012. Dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
  1. Profil (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...)
  2. Susunan Pengurus (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...)
  3. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
  4. Surat Kepemilikan Tanah (Sertifikat kalau ada)
  5. Surat Pernyataan kesanggupan membuat Laporan Pertanggungjawaban.
  6. Foto kondisi (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………... )yang akan di bangun/di rehab.

     
    Demikian permohonan kami sampaikan atas kerjasama dan terkabulnya permohonan kami disampaikan terimakasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
PANITIA PEMBANGUNAN ………….
Ketua

 
DARSONO    
Sekertaris

 
MANSUR

 
Mengetahui
CAMAT SOKO


Drs. ACHMAD MU`ALIM
    
Pembina Tk. I
NIP. 19611228 198103 1002    
Kepala Desa Mentoro


MAT TARIS ROHMAN

 
Tembusan :
  1. Kepala Dinas Kesra Kabupaten Tuban.
PROFIL

  1.  Nama
    (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah)
        : ……………………….
  2. Nomor Identitas (kalau ada)         : …………………………
  3. Alamat     : Dk…………………….... RT…….. RW……….
    Desa……………………….Kecamatan Soko
    Kabupaten Tuban.
  4. No Telpon/HP         : ……………………….
  5. E-Mail (kalau ada)     : ……………………….
  6. Nama Ketua Pengurus         : ……………………….
  7. Rekening (kalau ada)         : ……………………….
  8. Data Siswa/santri         : .........siswa/santri
Kelas
Perempuan
Laki-laki
Jumlah
I
12
9
21
II
9
10
19
III
12
6
18
Jumlah Total
58
  
Nama Yayasan (Kalau ada)    : ……………………….

  2. No Akte Pendirian (kalau ada)    : ……………………….
  3. Tahun Berdiri    : 1970
  4. Luas Tanah Madrasah    : 320 m2
  5. Luas Bangunan    : 15 X 18 m
  6. Status Tanah    : Wakaf
  7. Status Bangunan    : PERMANEN

 ---------------------------------------------------------------------------------------
KOP (Kalau ada)

 
SUSUNAN PENGURUS
(pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...)
PELINDUNG (Nama sesuai KTP)        : Kepala Desa
PENASEHAT            : K. Ngasiran
KETUA                : SAHLAN, S.Ag    
WAKIL KETUA            : DARSONO
SEKRETARIS            : MANSUR, S.Pd    
WAKIL SEKRETARIS        : SUWARTO    
BENDAHARA            : MASKUR    
        
SEKSI – SEKSI            : ……………………………………..
    Pendidikan        :    1.     MASLIKAN
                    2.     IRHAMNI        
    Pembangunan        :    1.     SUPRIYADI
  1. SUWITO
  2. JAMAL            
    Humas            :    1.     KHUSNUL
                    2.     SAFI`I

 
………., ……………………………..2012
Ketua Sekertaris

 
…………………………………….. …………………………………

 
---------------------------------------------------------------------------------------
KOP (Kalau ada)

 
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN….
(pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...)
PELINDUNG (Nama sesuai KTP)        : KEPALA DESA
PENASEHAT            : K. NGASIRAN
KETUA                : SAHLAN, S.Ag    
WAKIL KETUA            : DARSONO    
SEKRETARIS            : MANSUR, S.Pd    
WAKIL SEKRETARIS        : KHUSNUL    
BENDAHARA            : MASKUN    
       
 

 
………., ……………………………….. 2012
Ketua Sekertaris

 

 
…………………………………….. …………………………………

 
---------------------------------------------------------------------------------------
RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMBANGUAN
(pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...)
Dk……….. RT…RW……….Desa………….Kecamatan Soko Kabupaten Tuban.

 
No
Nama Barang
Harga Satuan
Volume
Harga Total
1
2
3
4
5
1Semen
2Besi
3Pasir
4Bata
5Bendrat
6Paku
7Genteng
8Kayu
9Pintu
10keramik
11Calsibot
12HOK
13Finishing
Jumlah

 

 
......................, …………………………… 2012
                 Yang Mengajukan
    
………………………………..
                             Bendahara
 ---------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

 
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA KETUA (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...):


ALAMAT    :

 
BAHWA TANAH YANG TERLETAK DI DK KERIK RT 08 RW 04 DESA ………….KECAMATAN SOKO LUAS ………… M2 DENGAN BATAS – BATASNYA TANAH SEBAGAI BERIKUT :

 
  1. SEBELAH SELATAN MILIK            : JALAN RAYA
  2. SEBELAH BARAT MILIK            : TAMYIS
  3. SEBELAH UTARA MILIK            : TAMYIS
  4. SEBELAH TIMUR MILIK            : MASKUN
ADALAH BENAR – BENAR MILIK (pontren/masjid/mushola/tpq/madrasah……………………...)

RT…RW……….DESA………….KECAMATAN SOKO KABUPATEN TUBAN.
MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPATNYA BANTUAN BANSOS SEBAGAIMANA PROGRAM PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN ANGGARAN 2012.
DEMIKIAN PERNYATAAN KAMI BUAT DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNGJAWAB TANPA PAKSAAN DARI PIHAK LAIN.

 
Simo, ………………. 2012
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

 
(materai 6000)

 

………………………………………….
Ketua

 
---------------------------------------------------------------------------------------
KOP (Kalau ada)

 
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

 
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama         : ……………………
Jabatan      : ……………………

Alamat         : ……………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menyusun laporan pertanggungjawaban pembangunan program bansos sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari siapapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 
………………., …………………………….
Ketua

 
(materai 6000)

 
…………………………………………..

No comments :

Post a Comment

Leave A Comment...